ASUHAN KEPERAWATAN

A. KASUS

Tn.X berumur 31 thn, dibawah oleh keluarganya kerumah sakit Bakti Rahayu pada tangal 13 juni 2011 pukul 08.00 wib. Klien masuk dengan keluhan sesak nafas,nyeri di bagian dada sebelah kiri. Nyeri timbul hilang, nyeri bertambah saat klien menarik nafas. Nyeri lebih bertambah saat beraktifitas yang berat. Wajah klien tampak menahan nyeri saat bernafas. Klien juga tanpak lemas. Bibir klien terlihat kebiruan ( seanosis ) mukosa bibir kelihantan kering, nafsu makan berkurang sejak klien sakit , berat badan menurun menjadi 2 kg dari 48kg dalam satu bulan terakhir.

Istri klien mengatakan 2 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan motor. Saat itu klien tidak sadarkan diri  karna terjadi perdarahan pada sebelah kiri. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data :

·         TD 130/80 MmHg

·         Nadi 130x/mnt irama y ireguler dan kuat

·         Suhu 37,5°C

·         RR 28x/mnt cepat dan dangkal pada saat ekspirasi dari inspirasi

·         Skala Nyeri 7

·         Terdengar suara hipersonor

·         Dari hasil AGD menunjukan ph 7,30 MmHg  PCO2 = 35 – 45mmHg, PO2 = 6,5 mmHg

B. PENGKAJIAN

a. Biodata

Nama                               : Tn. X

Agama                             : Islam

Pendidikan                      : SMA

Pekerjaan                        : Buruh

Status pernikahan            : Menikah

Alamat                            : jln. Boe no.11 Depok. Sleman

Dx. Medis                       : Stenosis Aorta

Penanggung jawab

Nama                              : Ny. A

Agama                            : Islam

Pendidikan                     : SMA

Pekerjaan                       : Ibu rumah tangga

Status pernikahan           : Menikah

Alamat                           : Jln. Boe no.11 Depok. Sleman

Hub. Dengan klien         : Istri klien

b. Keluhan Utama

klien mengeluh nyeri dibagian dada sebelah kiri.

c. Riwayat kesehatan

Ø Riwayat kesehatan sekarang

Tn.X berumur 31 thn, dibawah oleh keluarganya kerumah sakit Bakti Rahayu pada tangal 13 juni 2011 pukul 08.00 wib. Klien masuk dengan keluhan sesak nafas,nyeri di bagian dada sebelah kiri. Nyeri timbul hilang, nyeri bertambah saat klien menarik nafas. Nyeri lebih bertambah saat beraktifitas yang berat. Wajah klien tampak menahan nyeri saat bernafas. Klien juga tanpak lemas. Bibir klien terlihat kebiruan ( seanosis ) mukosa bibir kelihan kering, nafsu makan berkurang sejak klien sakit , berat badan 50 kg.

Istri klien mengatakan 2 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan motor. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data :

·                     TD 130/80 MmHg

·                     Nadi 130x/mnt irama y ireguler dan kuat

·                     Suhu 37,5°C

·                     RR 14x/mnt cepat dan dangkal pada saat ekspirasi dari inspirasi

·                     Skala Nyeri 7

·                     Terdengar suara hipersonor

·                     Dari hasil AGD menunjukan ph 7,35  PCO2 = 35 – 45 mmHg, PO2 = 6,5 mmHg

Ø  Riwayat penyakit dahulu.

Klien tidak pernah mengalami sakit yang serius, hanya sering batuk filek, panas dingin dan hilang dalam beberapa hari. Klien juga memiliki kebiasaan merokok sejak kelas 1 SMA, kebiasaan minum kopi setiap pagi dan sore.

Ø  Riwayat penyakit keluarga

Belum pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa sebelumnya.

Ø Basic promoting phyologi of health.

1. Aktifitas dan latihan

Klien bekerja sebagai petani disawah. Klien tidak pernah berolah raga, karna sebagian besar waktunya dihabiskan disawah.klien tidak pernah menggunakn alat bantu seperti kruk,. Kursi roda, maupun tongkat.kemampuan klien aktif ADL dilakukan secara mandiri.

2. Tidur dan Istirahat

Klien tidur sehari 6-8 jam, klien tidak terlalu biasa tidur siang, klien tidak pernah menggalami gangguan tidur sebelum sakit, namun saat sakit ini klien sering terbangun karena nyeri dada sebelah kiri, nyeri hilang timbul, lebih nyeri saat beraktifitas yang berat.

3. Kenyamanan dan Nyeri

Klien hanya mengalami nyeri dada sebelah kiri saat beraktivitas.

P  : nyeri terjadi saat beraktivitas dan hilang saat beristirahat.

Q : nyeri hilang timbul

R : dada sebelah kiri

S : skala nyeri 7

T : 1-3 menit

4. Nutrisi

Klien makan 3x sehari, berat badan klien 50 kg, tinggi badan 150 cm, IMT klien 22 BBR klien 45, selama sakit tidak ada penurunan terhadap berat badan. Klien tidak memiliki makanan kesukaan dan tidak memiliki pantangan terhadap makanan apapun.klien tidak memiliki masalah pencernaan seperti: mual, munta, ataupun kesulitan menelan, kebutuhan pemenuhan ADL makan klien dilakukan secara mandiri.

5. Cairan, elektrolit, asam basa.

Klien sehari-hari dapat menghabiskan air 1,5 L,turgor kulit nanpak elastis, tanpak adanya seanosis pada kulit bagian ekstermitas. IWL 750 cc/hari, sedangkan BC klien +150 cc.

6. Oksigenasi

Klien mengeluh sesak nafas, RR 28x/mnt, nafasnya cepat dangkal dan pendek. Klien terpasang  selang  O2, ( 2-4 L ) dengan menggunakan kanul.

7. Eliminasi fekal/bowel

Klien melakukan eliminasi fekal/bowel 1x sehari tanpak menggunakan pencahar, dan eliminasi dilakukan setiap pagi, berwarna kuning dengan konsistensi lembek. Klien tidak memiliki gangguan eliminasi seperti diare, konstipasi, atau inkontinensia bowel. Pemenuhan kebutuhan bowel klien dilakukan secara mandiri.

8. Eliminasi urin

Klien dapat melakukan miksi 6-8x/ hari, pengeluaran urin 600cc/hari warna kuning.

Klien tidak memiliki gangguan eliminasi urin seperti nyeri saat BAK, burning sentation, atau inkontinensia bladder, kebutuhan pemenuhan ADL ini dilakukan secara mandiri.

9. pemeriksaan fisik

      Keadaan umum

Kesadran klien compos mentis, dengan GCS 15(eye 4, verbal 5, motorik 6), TD 130/80 MmHg, Nadi 130x/mnt, dengan irama ireguler cepat dan dangkal, Suhu 37,5°C, RR 28x/mnt.

      Kepala

Nampak simestris, rambut nampak bersih, tidak kotor, konjungtipa  tidak anemis maupun hiperemis, scera normal konjungtiva berwarna merah mudah, tidak nanpak ikterik, pupil isokor, palpebra normal, tidak adanya edema, lensa normal, tidak nanpak adanya kekeruan pada lensa, hidung klien nanpak normal, tidak septum defiasi, efitaksis, telingga simestris.

      Leher

Leher terlihat normal, tidak terlihat adanya kakikuduk, pembesaran JVP, tenggorokan normal, tidak ada pembesaran tonsil, nyeri telan.

      Dada

Paru-paru:

Insfeksi : bentuk dada normal tidak terlihat adanya barel chest, funnel, atau pidgoen, tanpak pengembangan paru tidak maksimal, terdapat penggunaan otot bantu: pernafasan.saat dipalpasi premitus kanan dan kiri sama, saat diauskultasi terdengar adanya suara wising saat perkusi terdengar adanya bunyi hipersonor.

Jantung :

Inspeksi : saat diperhatikan daerah apeks kordis, dan iktus kordis tidak nanpak

Palpasi : saat dipalpasi iktus kordis terdapat pada ICS ke 5 medial dari garis mid klapikula.

Perkusi: saat diperkusi terdengar bunyi dullness

Auskultasi : Saat diauskultasi pada daerah ICS ke2 dekat sternum didengar suara S1, dan terdengar suara jantung S2 didaerah ICS ke4 dan ke5 linea midklavikula.

   Abdomen

Abdomen nampak flat, saat dia auskultasi terdengar bising usus dan peristaltik ,5-35x/mnt  saat dipalpasi tidak ditemukan adanya pembesaran hepar, atau splenomegali saat diperkusi terdengar suara tympani.

   Genitalia

Pada alat kelamin tidak terdapat lesi

   Rectum

Rectum normal, tidak ada hemoroid, tumor.

   Extremitas

Kekuatan otot atas , bawah, kanan, kiri, didapatkan hasil kekuatan otot 5, ROM aktif, dan capillari refil 2 detik.

   Pemeriksaan penunjang

·                     Dari hasil AGD menunjukan ph 7,30 MmHg  PCO2 = 34-45 mmHg, PO2 = 6,5 mmHg, interprestasiadalah asidosis respiratorik.

   Terapyh obat

o   Nitrogliserin Oral ( sublingual ) diberika bila ada angina

o   Diuretik dan Digitalis diberikan bila ada tanda gagal jantung

o   Statin dianjurkan untuk  mencegah kalsifikasi daun katup aorta

o   Antikoagulan, pada pasien menggunakan katup mekanik penggunaan antikoagulan 

o   seumur hidup, sedangkan pada katup bioprostetik penggunaan  antikoagulan selama 

o   fase awal saja biasanya selama 5 hari. Sementara untuk preventif penggunaan Heparin

o   3-4 bulan.

o   Antibiotik digunakan untuk profilaksis diantaranya amoxilin, eritromicin, ampicilin,

o   gentamizin, dan vancomicyn.

o   Diet rendah garam

o   Hindari aktivitas berat seperti mengangkat beban berat dan lari.

ANALISA DATA

Nama                     :Tn.X                                   No. Register    :295 58 85

Umur                     :31 thn                                 Dx. Medis        :Stenosis Aourta

Ruang Rawat         : Mawar                                Alamat            :jln.Boe no.11 depok sleman

Hari/tanggal	Data Fokus	Etiologi	Problem
13 juni 2011	DS : ·             klien mengalami sesak nafas dan nyeri dada disebelah kiri. ·              Nyeri timbul hilang, ·             Nyeri lebih bertambah saat beraktifitas yang berat. DO : ·    Wajah klien tanpak menahan nyeri. ·         Skala nyeri 7 ·         TD 130/80 MmHg ·         Nadi 130x/mnt irama y ireguler dan kuat ·         RR 14x/mnt cepat dan dangkal pada saat ekspirasi dari inspirasi.	Agen injuri biologis	Nyeri Akut
13 juni 2011	DS: Bibir klien terlihat kebiruan ( seanosis ) mukosa bibir kelihantan kering. nafsu makan berkurang sejak klien sakit. DO : ph, 7,30 MmHg ·         PO2 = 6,5 mmHg. ·         RR 14x/mnt. ·         Nadi 130x/mnt.	Penurunan curah jantung.	Intoleransi aktivitas.
13 juni 2011	DS : Klien mengeluh sesak nafas. DS : Nafas pendek Klien tanpak lemah Dipsnea Ekspirasi memanjang RR 14x/mnt ·         Nadi 130x/mnt.	Hipoventilasi	Pola nafas tidak efektif

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung  b.d  Hipovolemia

2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipoventilasi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis.

.

RENCANA TINDAKAN

Nama         :Tn.X                                     No. Register   : 295 58 85

Umur         :31                                          Dx. Medis      : Stenosi Auorta

            Ruang        :Mawar                                   Alamat           :jln.Boe No.11 Depok.Sleman

No.	Dx. Keperawatan	Tujuan & Kriteria Hasil	Interpensi	Rasionalisasi
1.	Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn.X selama 1x24 jam untuk mengatasi pola nafas tidak efektif masalah klien teratasi dengan kriteria hasil : 1.      klien tidak mengelu sesak nafas lagi. 2.      Menunjukan pola nafas yang efektif dengan prekuensi dan kedalaman dalam rentang normal. 3.      RR dalam rentang normal ( 16-24x/mnt) 4.      Tidak tanpak adanya pernafasan cuping hidung dan penggunaan obat bantu pernafasan.	1. kaji frekuensi kedalaman dan ekspansi dada, catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan. 2. auskultasi bunyi nafas. 3. tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi klien 4. kolaborasi untuk berikan oksigen.	1. kecepatan pernafasan biasanya meningkat dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas. 2. bunyi nafas tidak ada/menurun bila jalan nafas obtruksi sekunder terhadap perdarahan,bekuan,kolabs jalan nafas. 3. duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan jalan nafas. 4. memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.
2.	Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap Tn.X selama 2x24 jam, klien tanpak rileks dengan kriteria hasil: Nyeri dada sebelah kiri berkurang. 2.      Skla nyeri menurun menjadi 1-3 3.      Nadi normal 60-100x/mnt. 4.      RR normal 16-24x/mnt.	1. kaji TTV klien ( nadi,RR,) 2. kaji PQRST. 3. berikan posisi yang nyaman. 4. anjurkan teknik relaksasi. 5. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik.	1. untuk mengetahui K/U klien 2. hasil pengkajian dapat digunakan dalam penentuan terapi, pengontrolan, toleransi nyeri. 3. meningkatkan rasa nyaman pada saat istirahat 4. untuk membantu mengurangi nyeri. 5. mengurangi nyeri sehingga klien bisa istirahat dengan cukup.
3.	Intoleransi aktivitas b.d penurunan curah jantung.	Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam untuk mengatasi masalah penurunan curah jantung,masalah teratasi dengan kriteria hasil : 1. klien tanpak tidak lelah lagi. 2. klien dapat istirahat dengan teratur.  3. Nadi normal 60-100x/mnt. 4. RR normal 16-24x/mnt.	1. kaji TTV 2. kaji respon emosi,sosial dan spitual terhadap aktivitas. 3. pantau respon oksigen pasien misalnya: nadi,irama jantung, prekuensi respirasi. 4. pantau pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.	1. . untuk mengetahui K/U klien. 2. menetapkan kemampuan/kebutuhan klien untuk memudahkan pilihan intervensi. 3. memberikan oksigen kepada klien untuk mempermudah sistem sirkulasi pernafasan. 4. menurunkan stres dan ransangan yang berlebihan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama          : Tn.X                                                  No. Register           : 295 58 85

Umur          :  31 thn                                                Dx.Medis               :  Stenosis Aorta         

Ruang         :  Mawar                                               Alamat                   :  jln.Boe no.11 Depok.

                                                                                        Sleman

No.	Tanggal	Jam	Implementasi	Evaluasi	Nama/TTd
1.	13 juni 2011	08.00 Wib 08.10 wib 08.20 wib 08.30 wib	1. Mengkaji frekuensi kedalaman dan ekspansi dada, catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan. S : klien masi mengelu sesak. O :  Ekspansi dada tidak maksimal, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, cuping hidung tidak nanpak. 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi tambahan seperti krekles, mengi, wheezing. S :----------- O: wheezing masi terdengar 3. Meninggikan kaepala dan membantu posisi. S: klien mengatakan nyaman dengan posisi kepala ditinggikan. O: klien terlihat nyaman 4. Mengkolaborasikan berikan oksigen tanbahan. S:--------- O: kanul 2-4 L/mnt.	13juni 2011 13.00 wib S : klien masi menggelu sesak, nyaman pada posisi kepala ditinggikan. O : suara weezing terdengar saat auskultasi, RR terdengar 26x/mnt, penggunaan otot bantu pernafasan mulai tidak terlalu nanpak, pernafasan cuping hidung pun tidak nanpak. A : tujuan belum tercapai. P : Lanjutkan intervensi 2,3,4.	Kelompok 3
2.	13 juni 2011	08.00 wib 08.10 wib 08.20 wib 08.30 wib 08.40 wib	1. mengkaji TTV klien S : --------- O : Nadi 130/mnt, RR 28x/mnt 2. mengkaji PQRST S : klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri. O : skala nyeri 7 3. berikan posisi yang nyaman. S: klien susah tidur saat nyeri timbul. O: klien tanpak lemah 4.menganjurkan teknik relaksasi. S: -------- O: klien susah tidur. 5. berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik. S:---------- O: klien merasa nyaman.	13 juni 2011 13.40 wib S : klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri mulai berkurang O : TTV mulai normal ·         Skala nyeri berkurang 1-3 ·         Klien terlihat nyaman saat tidur. ·         Wajah klien tanpak terlihat tenang. A : tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi 2	kelompok 3
3.	13 juni 2011	08.00 wib	1. Mengkaji TTV klien S : klien mengeluh sesak nafas saat aktifitas yang berat. O : TD 120/80 MmHg, Nadi 100x/mnt, RR 16x/mnt, Suhu, 37,5°c 2. mengkaji respon emosi,sosial dan spitual terhadap aktivitas. S : ------ O : klien nanpak merasa nyaman dengan lingkungan yang tenang. 3. memantau respon oksigen pasien misalnya: nadi,irama jantung, prekuensi respirasi. S :------- O : klien mendengarkan penjelasan yang diberikan oleh perawat. 4. memantau pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. S :------- O : klien tanpak istirahat dengan teratur.	13 juni 2011 13.00 wib S : klien mengeluh nyeri dada saat beraktivitas yang berat. O : TD 120/80 MmHg, Nadi 100x/mnt, RR 16x/mnt, Suhu, 37,5°c A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi 1 dan 3.	Kelompok 3